Americká neurologická akadémia (American Academy of Neurology, AAN) a Americká spoločnosť pre bolesti hlavy (American Headache Society, AHS) vydali aktualizované odporúčania pre farmakologickú prevenciu migrény u dospelých. Nový dokument prináša aktualizované hodnotenie dostupných preventívnych terapií a súčasne kladie výrazný dôraz na individualizáciu liečby, preferencie pacienta a výsledky, ktoré majú význam pre jeho každodenné fungovanie a kvalitu života.

Odporúčania vychádzajú zo systematického hodnotenia dostupných dôkazov a zahŕňajú tak epizodickú, ako aj chronickú migrénu. Medzi hodnotenými možnosťami sú popri tradičných preventívnych prípravkoch aj novšie liečivá vrátane terapií cielených na CGRP.

Fremanezumab je v nových odporúčaniach zaradený medzi dôkazmi podložené možnosti preventívnej liečby epizodickej aj chronickej migrény. Zároveň je jedným z prípravkov uvádzaných medzi možnosťami s priaznivým profilom znášanlivosti.

S prevenciou netreba čakať na vysokú frekvenciu záchvatov

Jedným z prakticky významných bodov odporúčaní je vymedzenie pacientov, ktorým by mala byť preventívna liečba ponúknutá. Týka sa pacientov, ktorí majú aspoň štyri dni s migrénou za mesiac alebo aspoň štyri dni so stredne silnou až silnou bolesťou hlavy za mesiac. Preventívna terapia má byť ponúknutá aj pacientom, u ktorých migréna spôsobuje významné obmedzenie v bežnom živote.

Odporúčania tak podporujú včasnú diskusiu o možnostiach prevencie a súčasne pripomínajú, že pri rozhodovaní nie je podstatná iba frekvencia záchvatov, ale aj ich vplyv na život konkrétneho pacienta.

Pri priorite účinnosti patrí fremanezumab medzi odporúčané možnosti

Ak je pri výbere preventívnej liečby hlavným kritériom úroveň dôkazov o účinnosti, odporúčania uvádzajú prípravky, pre ktoré existuje vysoká alebo stredná miera istoty dôkazov.

Pri epizodickej migréne do tejto skupiny patria atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramát a valproát. Pri chronickej migréne sú uvádzané atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, onabotulinumtoxín A, topiramát a valproát.

Systematické hodnotenie, z ktorého odporúčania vychádzajú, pritom ukazuje určitú diferenciáciu v sile dôkazov aj v rámci skupiny liečiv cielených na CGRP, napr. rimegepant je v odporúčaniach pre epizodickú migrénu zaradený medzi možnosti s nízkou mierou istoty dôkazov a je odporúčaný v situácii, keď pacient nereaguje na možnosti s vyššou mierou istoty.

Toto hodnotenie je vhodné vnímať v kontexte dostupných dôkazov, nie ako priame porovnanie jednotlivých prípravkov. Samotné odporúčania upozorňujú, že údaje z priamych porovnávacích štúdií sú obmedzené a neposkytujú dostatočný podklad na všeobecné stanovenie superiority jednej preventívnej liečby nad inou.

Znášanlivosť ako jedno z kritérií výberu liečby

Účinnosť nie je jediným parametrom, ktorý by mal rozhodovať o výbere preventívnej terapie. Významnú úlohu zohráva aj jej znášanlivosť.

U pacientov s epizodickou migrénou, pre ktorých je minimalizácia nežiaducich účinkov významnou prioritou, odporúčania medzi možnosti s nižším výskytom nežiaducich účinkov zaraďujú monoklonálne protilátky fremanezumab, galcanezumab a z gepantov atogepant. Pri chronickej migréne je popri týchto prípravkoch uvedený aj onabotulinumtoxín A.

Pri voľbe konkrétnej terapie by však mal lekár zvažovať širšie spektrum faktorov – okrem účinnosti a znášanlivosti aj bezpečnosť, prípadné kontraindikácie, ďalšie užívané lieky, náklady a preferencie pacienta.

Ďalšie hľadiská pri výbere liečby

Liečba pacientov so zvyšujúcim sa indexom telesnej hmotnosti (BMI)

Mnohé preventívne lieky proti migréne (napr. amitriptylín, propranolol, pizotifén a flunarizín) spôsobujú u niektorých pacientov ako nežiaduci účinok nárast telesnej hmotnosti.
Prierezová štúdia naznačuje, že obezita je rizikovým faktorom chronifikácie migrény. V niekoľkých randomizovaných klinických štúdiách s topiramátom v indikácii prevencie migrény viedla liečba topiramátom vo všetkých dávkach (50 – 200 mg) k štatisticky významnému poklesu telesnej hmotnosti v porovnaní s placebom.

Liečba pacientov so somatickými a psychiatrickými komorbiditami

Ľudia s migrénou môžu mať somatické a psychiatrické komorbidity. Ak je možné liečiť migrénu a komorbidity rovnakým (jedným) liekom, ide o výhodnú možnosť, ako znížiť počet užívaných liekov, ktoré pacient potrebuje, a zároveň zlepšiť adherenciu k liečbe a znížiť jej náklady. Ak jedna alebo obe komorbidity nereagujú na tento liečebný prístup, je potrebné od neho upustiť a liečiť obe komorbidity nezávisle od seba. Pri tomto prístupe musí byť každá komorbidita liečená optimálnym spôsobom, pričom je potrebné venovať zvýšenú pozornosť liekovým interakciám a nežiaducim účinkom.

O liečbe majú rozhodovať lekár a pacient spoločne

Shared decision making, teda spoločné rozhodovanie lekára a pacienta, patrí medzi hlavné princípy aktualizovaných odporúčaní. Lekár by mal s pacientom prediskutovať nielen očakávaný efekt terapie, ale aj možné nežiaduce účinky a preferovaný spôsob podania.

Voľba medzi perorálnou a injekčnou liečbou tak nie je iba technickou otázkou. Mala by zohľadňovať preferencie konkrétneho pacienta a ďalšie okolnosti, ktoré môžu ovplyvniť dlhodobú adherenciu k liečbe.

Odporúčania zároveň neoznačujú žiadnu preventívnu terapiu za univerzálne najlepšiu. Dostupné priame porovnávacie štúdie neposkytujú dostatočne kvalitné dôkazy na jednoznačné stanovenie superiority jedného preventívneho prípravku nad ostatnými. Výber liečby preto zostáva individuálnym rozhodnutím.

Špecifickú pozornosť si zasluhuje nadužívanie akútnej medikácie

Samostatne sa odporúčania venujú pacientom s nadužívaním akútnej medikácie a pacientom s bolesťou hlavy z nadužívania medikácie (medication-overuse headache, MOH). Aj týmto pacientom by mala byť ponúknutá preventívna liečba.

Prednostne by sa mali zvažovať preventívne prípravky, pre ktoré existujú dôkazy o účinnosti práve u pacientov s medication overuse alebo MOH. Odporúčania medzi príkladmi týchto terapií uvádzajú monoklonálne protilátky cielené na CGRP - erenumab, fremanezumab, atogepant, onabotulinumtoxín A a topiramát.

Počet dní s migrénou nie je jediným meradlom úspechu

Aktualizované odporúčania podporujú širší pohľad na hodnotenie výsledkov preventívnej terapie. Redukcia frekvencie migrény zostáva významným ukazovateľom, nemala by sa však posudzovať izolovane.

Pri hodnotení efektu liečby je dôležité zohľadňovať aj obmedzenie spôsobené migrénou, kvalitu života, symptomatickú záťaž a používanie akútnej medikácie. Takýto prístup lepšie vystihuje skutočný vplyv terapie na život pacienta než samotný počet migrenóznych dní.

Na vyhodnotenie účinku je potrebný dostatok času

Dôležitou praktickou otázkou je aj okamih, keď možno rozhodnúť, či preventívna liečba funguje. Pri väčšine preventívnych prípravkov odporúčania uvádzajú, že účinnosť by sa mala hodnotiť až po najmenej 8–12 týždňoch podávania odporúčanej tolerovanej dávky.

Ak je odpoveď na liečbu po ôsmich týždňoch iba čiastočná, dávka sa má podľa možností optimalizovať. Ak sa po 8–12 týždňoch efekt nedostaví, ale existujú faktory, ktoré mohli výsledok ovplyvniť – napríklad nepravidelná adherencia alebo častá expozícia známym spúšťačom – môže byť po dohode s pacientom vhodné obdobie sledovania predĺžiť.

Výnimku predstavuje napríklad onabotulinumtoxín A, pri ktorom odporúčania stanovujú dlhšie obdobie pred definitívnym hodnotením účinnosti.

Ani ukončenie účinnej prevencie nemá byť automatické

Rovnako individualizovane ako k začatiu terapie je potrebné pristupovať aj k jej ukončeniu. Prerušenie účinnej preventívnej liečby môže viesť k opätovnému zhoršeniu migrény a negatívne ovplyvniť kvalitu života.

Rozhodnutie o pokračovaní alebo ukončení liečby by preto malo vychádzať z diskusie s pacientom a zohľadňovať dosiahnutý efekt, znášanlivosť, bezpečnosť aj jeho preferencie. Samotná dĺžka terapie nie je dostatočným dôvodom na jej automatické ukončenie.

Od jednotného algoritmu k liečbe podľa potrieb pacienta

Aktualizované odporúčania AAN/AHS pre rok 2026 ukazujú posun od hľadania jedinej optimálnej preventívnej terapie smerom k individualizovanému výberu liečby. Účinnosť zostáva zásadným kritériom, popri nej sa však výraznejšie uplatňujú znášanlivosť, bezpečnosť, komorbidity, náklady, spôsob podania a preferencie pacienta.

Fremanezumab je v tomto rámci zaradený medzi možnosti s vysokou či strednou mierou istoty dôkazov o účinnosti – podľa typu migrény – a súčasne medzi preventívne terapie odporúčané v situáciách, keď je pre pacienta dôležitá dobrá znášanlivosť.

Hlavným posolstvom nových odporúčaní je predovšetkým potreba ponúknuť vhodným pacientom prevenciu včas, poskytnúť liečbe dostatočný čas na prejavenie účinku a zvoliť konkrétnu terapiu na základe dostupných dôkazov aj individuálnych potrieb a preferencií pacienta.